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Tratamento Cirúrgico das Doenças Valvares


1. O QUE É DOENÇA VALVAR


A doença valvar, também chamadas valvopatia ou valvulopatia é a designação de um conjunto de doenças que se relacionam com as valvas cardíacas. As doenças valvares podem ser congênitas, quando são diagnosticadas após o nascimento, ou adquiridas. Uma das principais causas de valvopatia adquirida é a febre reumática, altamente prevalente em nosso país.


2. PRINCIPAIS LESÕES VALVARES


As doenças que acometem as valvas cardíacas podem ser divididas em três grupos:

2.1 – INSUFICIÊNCIA

Ocorre sempre que a valva perde a capacidade de fechamento total, o que possibilita o refluxo de sangue através das suas cúspides.

2.1.1 – INSUFICIÊNCIA AÓRTICA

Apesar da diminuição de sua incidência, a insuficiência aórtica de origem reumática ainda é altamente prevalente no Brasil, principalmente na região nordeste. Dentre as causas não reumáticas estão as de etiologia degenerativa, as válvulas aórticas bicúspides, a endocardite bacteriana e a hipertensão arterial. A sífilis, a doença de Reiter, a espondilite anquilosante e a doença de Marfan são também causas esporádicas de insuficiência aórtica.

As manifestações clínicas são discretas no início, o paciente passa longos anos assintomáticos. É nessa época que a cirurgia de troca de válvulas está mais indicada e seus resultados são mais favoráveis. Quando os sintomas de descompensação cardíaca ou de insuficiência de perfusão coronariana aparecem, a cirurgia já é de pior prognóstico, chegando a mortalidade a 5%.

2.1.2 – INSUFICIÊNCIA MITRAL

As principais causas de Insuficiência Mitral são: Febre reumática, endocardite bacteriana, degeneração mixomatosa, disfunção da válvula provocada por doença ou ruptura da cordoalha tendinosa causadas por infarto do miocárdio e ainda por tumores do coração (mixoma).

Os pacientes podem permanecer assintomáticos durante anos. Por este motivo, muitos pacientes são operados apenas quando as manifestações clínicas limitam as suas atividades. As cirurgias variam desde operações de urgência, reparos nas válvulas ou cordoalha tendínea (plastia), até a troca da válvula por uma prótese.

2.1.3 – INSUFICIÊNCIA TRICÚSPIDE

As principais causas são: Anomalias congênitas, endocardite bacteriana ou secundária a doenças da válvula mitral. É comum em pessoas com insuficiência cardíaca direita e ainda como complicação de infarto do miocárdio. A insuficiência tricúspide pode ainda ocorrer por complicação de doença carcinóide, lúpus eritematoso e degeneração mixomatosa da válvula, ou por dilatação severa do ventrículo direito. Algumas desses insuficiências tricúspides podem regredir com a correção da doença básica.

Quando isolada, a opção de tratamento é, geralmente, clínico. A cirurgia para tratamento exclusivo da insuficiência tricúspide está reservada aos casos de falência do tratamento clínico e geralmentente consiste na plastia da válvula. Raramente existe a necessidade de substituição da válvula por uma prótese.

2.1.4 – INSUFICIÊNCIA PULMONAR

A causa mais freqüente da Insuficiência Pulmonar é a dilatação do anel valvular causada pela hipertensão pulmonar ou pela dilatação da artéria pulmonar idiopática ou provocada por doenças do tecido conectivo como a doença de Marfan. Outra causa é a endocardite infecciosa.

Também se descreve casos iatrogênicos provocados durante as correções de cardiopatias congênitas como a Tetralogia de Fallot. Além de estenose pulmonar que acompanha grande número do doenças cardíacas congênitas, não podemos esquecer a sífilis, a febre reumática e os traumas de tórax.

O tratamento geralmente é conservador, feito com cardiotônicos e correção das doenças subjacentes.

2.2 – ESTENOSE

Algumas patologias limitam a mobilidade das cúspides cardíacas, o que aumenta a resistência à passagem do sangue através destas.

Na estenose valvar, o orifício de uma válvula cardíaca apresenta um diâmetro menor do que o normal, dificultando a passagem do sangue.

2.2.1- ESTENOSE AÓRTICA

É a lesão valvar mais freqüente atualmente. Entre as causas estão a febre reumática, calcificações em válvulas bicúspides (mal formação congênitas), ou depósitos de cálcio em válvulas decorrente do envelhecimento. Se manifesta predominantemente (80%) nos homens.

Uma válvula aórtica normal possui uma área que varia de 3 a 4 cm2. Na estenose, esta área pode chegar a menos do que 0,8 a 1,0 cm2, o que altera severamente a função cardíaca e o prognóstico. Caso não seja feita a correção, a mortalidade pode chegar a 50% em 3 anos.

O tratamento pode ser cirúrgico, uma troca de válvula tem uma mortalidade de 2 a 5%, mas pode ser superior a 10% em pessoas com mais de 75 anos. Um tratamento alternativo é a valvuloplastia percutânea por balão, que pode aliviar os sintomas. Contudo as recidivas aparecem em pouco tempo, principalmente nos idosos com calcificações. Só tem indicações para pessoas mais jovens e para os quais existirem outras razões para não serem submetidas a uma troca de válvula.

Em pacientes que apresentam o risco aumentado para a cirurgia convencional, existe a possibilidade de substituição da válvula aórtica por técnica percutânea, transapical ou mesmo transaórtica. Estas opções reduzem significativamente o risco cirúrgico convencional, já que diminuem o tempo e a agressão da operação tradicional e proporcionam melhora da qualidade de vida e da expectativa de vida.

2.2.2 – ESTENOSE MITRAL

A causa mais freqüente é a febre reumática, embora em muitos casos não haja história dessa doença que deve ter passado despercebida. A área normal da válvula mitral é de 4 até 6 cm2 e as manifestações clinicas se tornam significativas quando a área se tornar menor do que 1,5 cm2.

A doença pode evoluir durante muitos anos sem provocar sintomas. Quando não tratada, cerca de 80% dos pacientes com Estenose Mitral evoluem com fibrilação atrial, o que tende a piorar o quadro clínico. O tratamento pode ser percutâneo (comissurotomia por balão) ou para a troca da válvula mitral. Esta opção dependerá da severidade da estenose e/ou da coexistência de insuficiência mitral.

O tratamento invasivo está indicado quando o paciente é acometido por dispnéia, que limita as atividades físicas, ocorrência de edema pulmonar intermitente, hipertensão pulmonar com hemoptises, ou embolias sistêmicas repetitivas.

2.2.3 – ESTENOSE TRICÚSPIDE

Essa lesão é decorrente, quase sempre de doença reumática. As manifestações clínicas são o sopro diastólico, às vezes confundido como sendo provocado por estenose mitral. O tratamento é cirúrgico está limitado aos casos refratários ao tratamento clínico e consiste na troca da válvula ou na valvuloplastia por balão.

2.2.4 – ESTENOSE PULMONAR

É uma lesão predominantemente congênita, sendo ainda raramente atribuída à febre reumática. Geralmente o tratamento percutâneo (dilatação por balão) é capaz de oferecer resultados satisfatórios. Raramente existe a necessidade de tratamento cirúrgico, que consiste na abertura das comissuras da válvula (comissurotomia pulmonar)

2.3 – DUPLA LESÃO

Algumas patologias podem se manifestar pela associação de estenose e insuficiência. A válvula mitral é a mais comumente acometida pela associação dessas duas lesões.


3. TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS DOENÇAS VALVARES


Sabe-se que o tratamento cirúrgico das valvulopatias reduz substancialmente a mortalidade, bem como proporciona a melhoria da qualidade de vida dos pacientes, quando comparado ao tratamento clínico. Entre as opções de substitutivos valvares, as próteses mecânicas e as biológicas são, atualmente, mais acessíveis. A distribuição entre prótese mecânica e biológica é equilibrada. Estima-se que o número de operações para substituição de valvas cardíacas triplique nas próximas cinco décadas.

Seja qual for a opção escolhida (mecânica ou biológica), estão previstas vantagens e desvantagens que podem influenciar o resultado tardio e, portanto, o prognóstico a longo prazo. Em se tratando de próteses mecânicas, a expectativa pela resolução definitiva da patologia cardíaca, sem a necessidade de reoperações, implica num rigoroso acompanhamento do paciente além da inconveniência e risco decorrente da anticoagulação definitiva. Já no caso das próteses biológicas, o processo natural de desgaste e calcificação ao longo do tempo, impõe ao paciente a possibilidade da reoperação.

Uma outra opção é a utilização de homoenxertos nas substituições valvares. Entretanto, também existem vantagens e desvantagens semelhantes às biopróteses. Por outro lado, a escassez de oferta destes enxertos, bem como a estrutura necessária à sua regular utilização, limita seu uso como opção de tratamento.

Na tentativa de reduzir o ritmo de desgaste e, consequentemente, prolongar a vida útil das próteses biológicas, algumas técnicas de preservação têm sido aplicadas com o objetivo de reduzir o processo de calcificação. Na busca por novos mecanismos de preservação das próteses biológicas, tem sido estudada a utilização de agentes anticalcificantes.

A cirurgia para tratamento das patologias valvares podem ser realizadas através de toracotomia mediana, por técnica minimamente invasiva ou mesmo vídeo assistida. O que determina a escolha por uma destas estratégias é o grau de gravidade da doença, o estado geral do paciente e a condição técnica para o procedimento. A CARDIOVASCULAR ASSOCIADOS possui a maior experiência em cirurgia minimamente invasiva e vídeo assistida do Centro-Oeste.


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Leia mais (Publicações da equipe sobre o sobre o assunto):
http://www.scielo.br/pdf/rbccv/v27n3/v27n3a13.pdf
http://www.unifesp.br/dcir/cirtrans/discente/egressos/Biblioteca/doutorado/2011-10-doutorado-helmgton-jose-brito-de-souza.pdf